Заявление о предоставлении путевки в загородный оздоровительный лагерь

1.Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ, если «ДА», прилагается справка

2.Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством: ДА/НЕТ, если «ДА», прилагается ксерокопия Постановления или приказа об опеке, или приказа о передаче ребенка в приемную семью

3.Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ, если «ДА», прилагается ксерокопия свидетельства о смерти

4.Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ если «ДА», прилагается справка из центра занятости по Свердловской области

5.Ребенок из многодетной семьи: ДА/НЕТ, если «ДА», прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи

Я,_________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и моего ребенка по технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) паспортные данные; 5) сведения о месте работы; 6) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).

Срок действия моего согласия считать с момента данного заявления.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.

«_____» ___________ 2011 год. Подпись________________________

^дата