МУНИЦИПАЛЬНЫЕ УСЛУГИ

Заявление о предоставлении путевки в лагерь с дневным пребыванием детей

Документ: Загрузить

Директору ________________________________________

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

____________проживающего по адресу: г. Н.Тагил

ул. _____________________________________________

дом _________________________кв.__________________

телефон__________________________________________

место работы _____________________________________

должность ________________________________________

паспорт серия ___________№ ____________

кем выдан ________________________________________

дата выдачи _______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу предоставить путевку для моего ребенка (ксерокопия свидетельства о рождении прилагается)

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя несовершеннолетнего)

«__________»__________________________ ______________

(дата рождения: день, месяц, год)

в лагерь с дневным пребыванием детей на период ________________

^{(указать месяц)}

1.Являюсь получателем ежемесячного пособия на ребенка: ДА/НЕТ, если «ДА», прилагается справка

2.Являюсь получателем денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой или попечительством: ДА/НЕТ, если «ДА», прилагается ксерокопия постановления об установлении опеки, или приказа о передаче ребенка в приемную семью

3.Являюсь получателем пенсии по случаю потери кормильца: ДА/НЕТ, если «ДА», прилагается ксерокопия свидетельства о смерти

4.Являюсь получателем пособия по безработице: ДА/НЕТ если «ДА», прилагается справка из центра занятости по Свердловской области

5.Ребенок из многодетной семьи: ДА/НЕТ, если «ДА», прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи

Я, ________________________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

даю согласие на использование и обработку моих персональных данных и моего ребенка по технологиям обработки документов с целью оказания мер социальной поддержки по отдыху и оздоровлению в следующем объеме: 1) фамилия, имя, отчество; 2) дата рождения; 3) адрес места жительства; 4) паспортные данные; 5) сведения о месте работы; 6) информация о назначенных и выплаченных суммах пособий (компенсаций).

Срок действия моего согласия считать с момента данного заявления.

Отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», осуществляется на основании моего заявления.

«_____» ___________ 2011 год. Подпись________________________

^дата

Назад в раздел