Заявление на выдачу дисконтной карты на получение скидки при приобретении медикаментов

Начальнику управления социальных
программ и семейной политики
Администрации города
В.Г.Сурову
от___________________________________________
проживающего по адресу________________________
контактный телефон___________________________

Заявление

Прошу выдать дисконтную карту на получение скидки при приобретении медикаментов, т.к. являюсь малообеспеченной семьей, и состою на учете в управлении социальной защите населения _________________________________________района.

Дата_____________________ Подпись___________________