21.12.2016
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВКЛЮЧЕНИИ В ОБЩЕСТВЕННЫЙ СОВЕТ ПРИ НИЖНЕТАГИЛЬСКОЙ ГОРОДСКОЙ ДУМЕ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу включить меня в состав Общественного Совета при Нижнетагильской
городской Думе (далее - Общественный Совет).
В случае согласования моей кандидатуры выражаю свое согласие войти в
состав Общественного Совета.
Подтверждаю соответствие требованиям, предъявляемым к члену
общественного совета в соответствии с пунктами 15, 16, 17, 18 Положения "Об
организации работы Общественного Совета при Нижнетагильской
городской Думе ".
К заявлению прилагаю:
- биографическую справку, содержащую информацию о трудовой и
общественной жизни (форма в Приложении N 2);
- согласие на обработку персональных данных кандидата (форма в
Приложении N 3);
"__" _______________ 20__ ________________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
ИНФОРМАЦИЯ О ТРУДОВОЙ И ОБЩЕСТВЕННОЙ ЖИЗНИ
|
N п/п
|
Сведения о кандидате
|
Графа для заполнения
|
|
1.
|
Фамилия, имя, отчество
|
|
|
2.
|
Должность
|
|
|
3.
|
Дата рождения
|
|
|
4.
|
Место жительства
|
|
|
5.
|
Контактный телефон
|
|
|
6.
|
E-mail (при наличии)
|
|
|
7.
|
Уровень образования, наименование учебного заведения
|
|
|
8.
|
Наличие ученого звания, ученой степени
|
|
|
9.
|
Трудовая деятельность за последние 10 лет (указать 3 места работы, начиная с последнего)
|
|
|
10.
|
Общественная деятельность
|
|
|
11.
|
Дополнительная информация
|
|
СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я (далее - Субъект), _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
документ удостоверяющий личность ________________________ N ______________,
(вид документа)
выдан ____________________________________________________________________,
(кем и когда)
зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________,
даю свое согласие ________________________________________________________,
(КОМУ, указать организацию)
зарегистрированному по адресу: ___________________________________________,
на обработку своих персональных данных, на следующих условиях:
1. Оператор осуществляет обработку персональных данных Субъекта
исключительно в целях __(формирования состава Совета)________.
2. Перечень персональных данных, передаваемых Оператору на обработку:
- фамилия, имя, отчество;
- дата рождения;
- паспортные данные;
- контактный телефон (дом., сотовый, рабочий);
- фактический адрес проживания;
- адрес размещения офиса;
- прочие.
3. Субъект дает согласие на обработку Оператором своих персональных
данных, то есть совершение, в том числе, следующих действий: обработку
(включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,
изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение
персональных данных), при этом общее описание вышеуказанных способов
обработки данных приведено в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ, а
также на передачу такой информации третьим лицам, в случаях, установленных
нормативными документами вышестоящих органов и законодательством.
4. Настоящее согласие действует бессрочно.
5. Настоящее согласие может быть отозвано Субъектом в любой момент по
соглашению сторон. В случае неправомерного использования предоставленных
данных соглашение отзывается письменным заявлением субъекта персональных
данных.
6. Субъект по письменному запросу имеет право на получение информации,
касающейся обработки его персональных данных (в соответствии с
пунктом 4 статьи 14 Федерального закона от 27.06.2006 N 152-ФЗ).
"__" ______________ 20__ __________________ ________________________
Подпись Ф.И.О.
Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона
от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в
области защиты персональных данных мне разъяснены.
"__" ______________ 20__ __________________ ________________________
Подпись Ф.И.О.
