Приложение 4а

  г. Нижний Тагил  	                                                                                                                       “___” ___________ 200__ г.

Лист регистрации участников
учредительного собрания (конференции) граждан 
по созданию территориального общественного самоуправления 
на территории _______________________________________________________________________
(название улиц, №№ домов, №№ подъездов)

№ п/п	Фамилия, имя, отчество,
 дата рождения	Адрес,
паспортные данные
	Подпись	
1				
2				
3