Приложение 2а 

       г. Нижний Тагил  	                                                                                                                       “___” ___________ 200__ г.

Лист регистрации 
участников собрания по выборам делегата учредительной конференции по созданию территориального общественного самоуправления на территории ____________________________________________________________________
(название улиц, №№ домов, №№ подъездов)
 
№ п/п	Фамилия, имя, отчество
	Дата рождения	Адрес (по месту регистрации)
	Подпись	
1.						
2.						
3.						
4					
5					
6					
7					
8					
9					
10					
11					
12					
13					
14					
15					
16					
17					
18					
19					
20					
21					
22					
23					

Председатель собрания _____________ /______________________________________/ 		

Секретарь собрания______________ /________________________________________/